临沂市兰山区九州化工厂“12•29”较大爆炸事故调查报告docx

临沂市兰山区九州化工厂“12•29”较大爆炸事故调查报告 2013年12月29日13时50分左右，临沂市兰山区九州化工厂（以下简称九州化工厂）过氧化甲乙酮生产装置南侧空地上，在一辆双氧水槽罐车卸料至多个双氧水包装桶过程中,一装满双氧水的包装桶发生爆炸，造成3人死亡，直接经济损失200余万元。一、事故发生经过。3000吨/年过氧化甲乙酮项目于12月25日停产，27日联系购买双氧水准备恢复生产。冀JB5797车辆在高密建滔化工有限公司装好29.36t双氧水(过氧化氢含量50%)于12月29日早上7时到达九州化工厂，29日早7时30分，冀JB5797车辆进入卸车场地（过氧化甲乙酮生产装置南侧空地），该卸车场占地约300㎡。押运员装好卸车软管，企业两名职工开始进行卸车作业，一人负责装桶，一人负责转运，中午12时30分至13时10分卸车工人吃午饭，13时10分左右继续进行卸车作业，13时50分位于车辆西北侧的一装满双氧水的包装桶突然发生爆炸，造成3人死亡。爆炸造成水泥地面下陷15cm形成1.5m×3.2m的大坑，周围10余个待转运双氧水桶被炸飞，距爆炸点北侧3m处生产厂房外墙倒塌，车辆受损，约100m范围内建筑物门窗玻璃不同程度受损。二、事故原因和性质（一）直接原因。违规使用盛装过盐酸的塑料桶盛装双氧水，桶内残存的Fe3+离子及其他金属杂质引起双氧水急剧分解导致超压爆炸。1、爆炸原因分析。双氧水化学性质不稳定，接触催化杂质时发生如下分解放热反应：H2O2→H2O+1/2O2+49.1kJ•mol-1。双氧水的温度和浓度越高，分解速率越快，因此一旦诱发了分解，则分解随着放热和温升自行加速，分解加剧，此连锁反应直至分解完全。在密封条件下，Fe3+离子催化双氧水加速分解，分解产生的高温水蒸汽和氧气不能及时有效排放，促使桶内的双氧水、氧气和水蒸汽产生高温高压导致爆炸。2、双氧水桶使用情况。通过测算企业126个常用双氧水桶（共有130个常用桶，前期已有4桶用来盛装27.5%的双氧水）约能盛装29t双氧水，经对危险化学品运输车进厂、出厂过磅单查验，共卸车29.28t，因此还需要1个桶才能装完；且事发前企业门口南侧原存放了14个200L废盐酸塑料桶，事故发生后仅剩13个。综合现场证据及有关人员询问笔录分析，推定是工人使用了1个废盐酸桶用于双氧水盛装。经对桶中残液化验分析，判定为盐酸废液，其中盐酸纯度27.3%，Fe3+离子含量0.22%（附化验单）。通过委托临沂大学化学化工学院进行模拟实验，反应现象与推测分析情况一致。3、排除的几种可能。一是排除了双氧水质量不稳定引发的爆炸。经对现场槽车中剩余双氧水及未爆炸的双氧水桶取样分析，该批次50%双氧水稳定度符合《国家标准工业过氧化氢》（GB1616-2003）规定（附化验单）。二是排除了企业常用双氧水桶混入碱性等杂质引发的爆炸。经调查询问，企业常用的130个双氧水桶一直循环使用，专用于双氧水储存，未盛装过碱性等物质。三是排除了人为破坏等引发爆炸的因素。（二）间接原因。1、临沂市兰山区九州化工厂安全生产主体责任不落实，安全生产管理混乱。（1）企业未按规定使用双氧水专用包装桶盛装双氧水，重复使用前未对双氧水包装桶进行安全检查，企业职工违规使用盛装过盐酸的塑料桶盛装双氧水；（2）企业负责人安全生产意识不强，安全生产主体责任和第一责任人责任履行不到位，企业安全生产责任制、安全生产规章制度及安全技术操作规程不健全、不落实，没有建立双氧水等危险化学品卸车管理制度和安全操作规程；（3）企业安全培训工作流于形式，对职工安全教育培训不规范，没有建立安全培训档案，职工对双氧水物理和化学性质不熟知，特别是对双氧水遇碱、金属粉末会发生剧烈化学反应甚至爆炸等危险特性不了解，职工安全防范意识和事故处置能力不强；（4）企业安全生产自查自纠工作不深入，安全大检查流于形式，现场安全管理混乱，使用的危险化学品包装桶没有显著标示，堆放杂乱，极易导致包装桶混用现象的发生。2、兰山区安监局安全监管不力。履行危险化学品安全监管职责不到位，对企业存在的安全隐患排查整改不彻底，不到位，特别是对企业安全操作规程不健全、员工安全培训不规范、隐患排查治理不到位、现场管理混乱等问题日常监管不力。3、地方政府履行安全生产属地管理职责不到位，指导督促安全生产工作不力。白沙埠镇政府履行安全生产属地监管职责不到位，检查工作走过场、不深入，对辖区内企业开展安全生产自查自纠工作的检查、指导、督促不力。（三）事故性质。经调查认定，临沂市兰山区九州化工厂“12•29”较大爆炸事故是一起生产安全责任事故。三、事故防范措施建议针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强化工行业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：（一）进一步落实企业安全生产主体责任。化工企业要按照《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》（省政府令第260号）等有关法律法规的规定，切实落实安全生产主体责任。要进一步细化和落实安全生产责任制，建立健全“横向到边、纵向到底”安全生产责任体系，切实把安全生产责任落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每名员工。要不断加大安全生产投入，保证生产工艺安全可靠，制定和完善安全生产管理制度和操作规程，积极开展安全生产培训教育，切实加强生产安全事故应急救援预案的制定和演练。（二）切实加强对危险化学品装卸车作业安全管理。一是加强危险化学品装卸现场管理。现场工作人员必须按有关规定正确佩戴和使用劳动防护用品，按操作规程正确操作；储存设备、电气设施和采用的装卸料方式必须符合国家标准、规范的要求，在防火、防爆、防水、防静电、防重压、防摔拖等方面采取可靠安全措施；设立危险化学品车辆专用停车场，并设置明显的警示标志，注明危险化学品主要品种的特性、危害防治、处置措施、当地报警电话等。无法在场区内设立危险化学品车辆专用停车场的，应请示当地政府，由公安部门会同安监部门监督在场区外划定空车专用停车区域；编制事故应急救援预案。要针对发货和装卸环节可能发生的泄漏、火灾、爆炸等事故，制定操作性强的事故应急救援预案，配备必要的应急救援器材，并将其纳入企业总体事故应急救援预案，定期组织职工进行演练，提高企业事故施救能力。二是强化从业人员培训。进一步强化危险化学品发货和装卸环节从业人员的安全教育培训，使他们熟悉发货和装卸安全技术操作规程和各项安全管理制度，并能够自觉贯彻执行；熟悉危险化学品发货和装卸过程中存在的危险有害因素，以及可能发生的泄漏、火灾、爆炸事故，熟练掌握预防和处置事故发生的措施和方法，确保事故发生时能够正确处置，降低事故的危害程度。（三）切实加强化工过程安全管理。一要强化风险管理。要制定化工过程风险管理制度，确定风险辨识分析内容，对生产全过程进行风险辨识分析，制定可接受的风险标准。二要强化装置运行安全管理。要加强操作规程管理，突出异常工况监测预警，严格执行开停车安全管理。三要强化试生产安全管理。要严把试生产备案关，明确试生产安全管理职责，加强试生产前各环节的安全管理。四要确保设备完好性。要建立并不断完善设备管理制度，强化设备安全运行管理，开展设备预防性维修，加强动设备管理。五要加强作业安全管理。要建立危险作业许可制度，落实危险作业安全管理责任。六要加强对外租企业的安全管理。要严格控制租赁生产厂房、车间或生产装置从事危险化学品生产的建设项目，不得擅自设置“厂中厂”。出租方和承租方要签订安全生产管理协议，明确双方的安全管理责任，将承租方纳入本单位安全管理体系，统一标准，统一要求，统一管理，严格考核。（四）认真履行安全生产监管责任。各级各有关部门要依法履行安全生产监管职责，按照市委、市政府关于实行安全生产岗位管理实名制的要求，全面落实安全生产监管责任，将辖区内每个生产经营单位逐一明确责任领导、责任部门和责任人。要按照安全生产大检查长效机制的要求，各级政府要采取定期巡查、随机抽查的方式督查，各部门要采取暗访式、诊断式的方式检查，对检查中发现的隐患和问题，依法提出处理意见并启动执法程序，对存在重大隐患的，要采取政府挂牌督办的方式，责令迅速整改，并对整改情况进行跟踪督查。要针对企业安全生产工作中的突出问题和薄弱环节，集中力量开展专项安全整治工作，严厉打击非法违法行为，对非法生产经营建设和经停产整顿仍未达到要求的，一律关闭取缔。要强化经济政策的导向作用，综合运用法律、经济和必要的行政手段，引导企业自觉落实安全生产主体责任，加大安全生产投入，提高安全生产水平。要提高事故查处和责任追究能力，对发生的事故严肃调查处理和责任追究，对发现的事故隐患且不及时整改的视为事故追究责任。    临沂市人民政府临沂市兰山区九州化工厂 “12•29”较大爆炸事故调查组