红花岗区舟水桥应勇钢材经营部“4·18”一般容器爆炸事故调查报告docx

红花岗区舟水桥应勇钢材经营部“4·18”一般容器爆炸事故调查报告              2022年4月18日14时55分许，位于红花岗区舟水桥街道湘江大道八五钢材市场内的红花岗区应勇钢材经营部发生一起容器爆炸事故，造成1人死亡、1人受伤，事故直接经济损失28万元。事故发生后，市委、市政府高度重视，相关市领导先后作出批示，红花岗区党委、政府根据批示要求，第一时间组织有关部门开展事故应急救援、伤员救治和善后处置等工作。按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）之规定，市人民政府成立了红花岗区舟水桥应勇钢材经营部“4·18”一般闪爆事故调查组（以下简称“事故调查组”），对事故有关情况进行调查。事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、查阅资料等方式，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，查清了事故有关单位存在的问题，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下。一、事故有关情况（一）事故发生经过2022年4月18日13时30分许，曾某将经改装用于运输废旧机油的私家车辆驾驶至位于红花岗区舟水桥街道湘江大道八五钢材市场内的红花岗区应勇钢材经营部，对车辆货箱内用于盛装废弃机油的金属箱体进行改造加工。14时55分许，红花岗区应勇钢材经营部经营者罗某勇在对车内金属箱体进行改造过程中违规实施热切割作业，引发盛装废弃机油的箱体发生闪爆，导致罗某勇当场死亡，曾某受伤。（二）事故救援处置情况事故发生后，红花岗区党委、政府，舟水桥街道党工委、办事处，区应急、公安、交通、商务、交警等部门立即赶到现场开展处置救援，第一时间将伤者运送至医院接受治疗，迅速封控事故现场，并开展死者善后有关工作。随后，红花岗区人民政府成立了事故调查处置工作领导小组，下设综合组、现场组、事故调查组、善后处置组、舆情控制组等专项工作组有序开展相关工作。此次事故应急处置得当，死、伤者家属情绪稳定，未引发群体性事件和舆论炒作。（三）事故损失情况本次事故造成1人死亡、1人受伤，1台车辆及部分设备受损，直接经济损失28万元。1.死者：罗某勇，男，44岁，身份证号XXXXX，遵义新蒲新区三渡镇人，系发生事故的红花岗区应勇钢材经营部经营者。2.伤者：曾某，男，26岁，身份证号XXXXX，遵义凤冈县土溪镇人，系事故车辆车主。事故中下颌骨粉碎性骨折，面部烧伤。（四）事故车辆有关情况事故车辆车牌号贵CXXXX，车型为长安牌轻型封闭货车，使用性质为“营转非”，车辆保险截止日期为2023年3月17日，车辆审验有效期为2022年12月31日，车辆初次登记日期为2019年12月16日。该车系伤者曾某于2022年3月17日在二手车市场花费4.508万元购得，主要用于回收和转运废旧机油。（五）事故相关单位及人员情况1.红花岗区应勇钢材经营部，统一社会信用代码92520302MA6GYLNCX4,经营者罗某勇，类型为个体工商户，经营场所为红花岗区舟水桥湘江大道八五厂钢材市场旁，组成形式为个人经营，注册日期2018年5月7日。2.贵州宏鑫盛世建筑工程有限责任公司，以下简称宏鑫盛世公司，统一社会信用代码91520300569202029B，法定代表人程某明，注册资本贰仟壹佰捌拾万元，注册地址为红花岗区海尔大道供销社蔬菜批发市场综合楼A幢3#营业房，经营范围包括房屋建筑施工、市政工程、化工设备、建筑物拆除、房屋拆迁、土石方开挖平场工程、园林绿化工程、室内外装饰装修工程、建材经营、绿色再生资源回收等。3.南方锰业集团遵义有限公司，以下简称南方锰业遵义公司，系原八五厂破除重组后组建的遵义汇兴铁合金有限公司更名，统一社会信用代码91520300675438721N，法定代表人李某健，注册资本伍亿元整，注册地址红花岗区舟水桥，经营范围包括铁合金系列产品原料、辅料、备品配件生产销售、钢材经营等。4.胡某元，男，身份证号：XXXXX，遵义市绥阳县黄杨镇人，现居住于遵义市新蒲新区，2018年开始将事故场地租赁给罗某勇用于焊接加工钢材。（六）事故场地有关情况发生事故的红花岗区应勇钢材经营部位于红花岗区舟水桥街道湘江大道八五钢材市场内，属于南方锰业遵义公司原703车间场地。南方锰业遵义公司2016年将含该场地在内的13828平方米场地出租给宏鑫盛世公司，后宏鑫盛世公司又将所租场地中的360平方米场地转租给个人胡某元，2018年后胡某元又将个人承租场地中的152平方米场地再次转租给此次事故的死者罗某勇。二、事故原因分析（一）直接原因经调查认定，本次事故的直接原因为，罗某勇在自己的钢材经营店铺内违反安全操作规程，在特种作业操作资格证过期，且未采取有效安全措施的情况下，对用于盛装易燃易爆物质（废机油）的封闭金属箱体实施热切割作业，导致箱体温度急剧升高，内部残留的废机油蒸发与箱体内空气混合形成可燃气体，遇热切割产生的火花后发生闪燃爆炸。经现场调查、检测鉴定，排除了人为故意和其他爆炸物等因素。（二）间接原因1.胡某元（自然人生产经营单位）作为事故场地直接出租方，未按要求对承租单位安全生产工作进行统一协调、管理，未定期开展安全检查。2.贵州宏鑫盛世建筑工程有限公司安全生产主体责任履行不到位，未对场地上的安全生产工作进行统一协调、管理。三、事故性质经事故调查组调查认定，红花岗区舟水桥应勇钢材经营部“4·18”一般容器爆炸事故是一起一般生产安全责任事故。四、事故调查中发现的其他问题（一）安全监管履职方面事故调查组先后对红花岗区交通、公安、商务、市场监管等部门和舟水桥党工委、街道办安全生产履职情况进行了调查，区有关部门及舟水桥街道均按规定履行了安全监管职责，未发现失职、渎职行为，但存在两个方面问题。1. 红花岗区深溪镇2019年曾经发生过1起相似事故，暴露出该区对历史事故教训吸取不够深刻，事故防控措施不够精准。2. 舟水桥街道安全风险分析研判不精准，日常安全生产宣传教育有差距，安全监管能力不足。（二）南方锰业遵义公司安全履职情况调查发现，南方锰业遵义公司按照《安全生产法》有关规定与场地承租方在租赁合同中明确了安全责任，对场地安全生产工作进行了统一协调管理，并定期组织开展安全检查，履行了有关法定职责。但该公司在租赁场地安全管理方面存在疏漏，需进一步规范。（三）其他违法线索1.事故伤者曾某挂靠遵义亚星环保能源开发有限公司废弃物品回收资质，违规使用不具备安全条件和相应资质的车辆回收和转运废弃机油。2.遵义亚星环保能源开发有限公司使用虚假“危险废物转移联单”逃避监管，通过资质出让方式长期委托不具备资质和安全条件的人员及车辆回收和转运危废物品。3.遵义市千乘汽车销售服务有限公司等企业在销售废旧机油时，未认真核对运输车辆及其驾驶人员信息，危废物品台账管理不严格。针对以上违法线索，市人民政府已成立专案组另案调查处理。五、对有关责任人员的处理建议1.罗某勇，男，红花岗区应勇钢材经营部经营者，在特种作业操作资格证过期的情况下，违反焊接与热切割安全作业规定实施热切割特种作业，安全意识淡薄，冒险蛮干，对此本次事故负有直接责任，应移交司法机关处理，鉴于已在本次事故中死亡，建议对其免于责任追究。2.胡某元，男，作为事故场地直接出租方，未按要求对承租单位安全生产工作进行统一协调、管理。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条之规定，对本次事故负有管理责任。建议责成红花岗区综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条之规定，依法对其作出行政处罚。3.程某明，男，宏鑫盛世公司法定代表人，同时为该公司事故场地租赁活动直接责任人，未按规定对场地上的安全生产工作进行统一协调、管理，对此次事故负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条之规定，对本次事故负有管理责任。建议责成红花岗区综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条之规定，依法对其作出行政处罚。六、对有关事故单位的处理建议（一）企业层面1.贵州宏鑫盛世建筑工程有限公司，未按规定对场地上安全生产工作进行统一协调、管理。建议责成红花岗区综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条之规定，依法对其作出行政处罚。2.南方锰业集团遵义有限公司，对租赁场地安全管理存在疏漏。建议责令该企业立即对钢材市场租赁活动进行全面规范，对场地层层转租、安全条件层层失守问题进行彻底整治，并按公司管理规定，对负责场地租赁和钢材市场安全管理的有关责任人员进行处理。处理结果报红花岗区应急局备案。（二）政府部门层面1.建议责令舟水桥街道党工委、办事处分别向区党委、区政府作出书面检查。2.鉴于红花岗区吸取历史事故教训不深刻，建议责令红花岗区委、区政府分别向市委、市政府作出书面检查。七、事故防范措施建议（一）深刻吸取事故教训，扎实开展安全生产“打非治违”。红花岗区要坚持“打治并举”，特别是加大对特种作业人员未持证上岗、违规改装车辆、非法回收运输危废物品等非法违法行为的排查和打击力度。对辖区成规模市场内层层转租、安全条件层层失守的乱象进行全面、彻底整治，督促出租、承租各方认真履行安全生产主体责任。认真研究落实安全生产“打非治违”常态化工作机制，对安全生产非法违法行为持续保持高压态势。（二）全面准确研判风险，进一步细化安全防范工作措施。红花岗区各单位要始终坚持风险意识和底线思维，全面分析本地区、本行业、本单位安全风险，特别是要注意吸取历史事故教训，对各类风险点位进行全面辨识，明确各风险点管控责任单位、部门和人员。要认真研究风险特点，针对性制定并落实管控措施，扎实开展隐患排查治理，确保各类风险得到有效管控。（三）强化宣传教育培训，持续提升安全意识及监管能力。各企业要认真落实安全生产主体责任，特别是要扎实开展安全生产教育培训。各地要充分发挥好安全生产基层网格的宣传作用，充分结合实际事故案例，对安全知识进行大力宣传。各级、各部门要结合工作实际内容认真制定安全生产教育培训计划，精心选定培训内容，定期组织实施培训，不断提升安全监管能力水平。（四）加强部门协作联动，全面凝聚安全生产工作合力。红花岗区党委、政府要坚持定期研究安全生产工作，对工作中暴露出的突出问题要及时协调解决，特别对安全监管职责方面存在争议的事项要抓紧明确牵头部门和责任部门，避免责任悬空。各部门要积极沟通、加强协作，研究制定联合执法检查工作机制，提升监管执法工作效率，推动构建安全生产齐抓共管良好局面。          “4·18”一般容器爆炸事故调查组2022年7月11日