山东齐隆化工股份有限公司“11·23”一般爆炸事故调查报告docx

山东齐隆化工股份有限公司“11·23”一般爆炸事故调查报告2019年11月23日21时6分，位于张店区冯北路7号的山东齐隆化工股份有限公司实业分公司厂区发生一起爆炸事故，造成4名人员受伤，直接经济损失220余万元。事故发生后，市政府成立了由市应急局、市公安局、市总工会等有关部门组成的事故调查组，并邀请市监察委派员参加，同时聘请相关专家对事故进行了全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故经过、事故原因、财产损失和人员受伤情况，认定了事故性质，提出了处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）山东齐隆化工股份有限公司山东齐隆化工股份有限公司（以下简称：齐隆化工）成立于1998年1月，系股份有限公司，法定代表人：郝守增，注册资本：15000万元，主要从事萘、二聚环戊二烯、改性水基苯、甲基环戊二烯二聚体、改性石油树脂、氢化石油树脂、碳九馏分石油树脂等产品的生产与销售。齐隆化工前身是中石化齐鲁分公司附属企业，于1985年建厂，1998年1月，注册为山东齐隆化工股份有限公司，2005年11月，公司改制为股份制民营企业。目前拥有抚顺齐隆化工有限公司、佛山齐隆化工有限公司、淄博天宝工贸有限公司、上海齐隆化工有限公司、北京天宝齐隆贸易有限公司、淄博齐隆贸易有限公司、淄博齐隆劳务服务有限公司七家全资子公司，拥有淄博天泉化工有限公司和茂名华粤华隆化工有限公司两家参股公司。齐隆化工于2005年8月首次取得危险化学品安全生产许可证，2008、2011、2014和2017年分别进行了延期换证，目前有效期为：2017年8月9日至2020年8月8日，许可范围：萘18000吨/年、二聚环戊二烯25640吨/年、改性水基苯（苯乙烯52.2%;二甲苯15.56%；环戊二烯4.41%）13000吨/年。（二）齐隆化工实业分公司齐隆化工实业分公司（以下简称：实业分公司）是齐隆化工设置的下属单位，直属齐隆化工管理，但不是独立的生产经营实体。齐隆化工主要管理层的办公地点位于张店区柳泉路107号国贸大厦，设有技术部、生产部、财务部、安环部、设备部、营销部、办公室等管理机构；承担主要化工生产任务的实业分公司位于张店区冯北路7号，二者相距15公里。实业分公司现有员工240人，设总经理1人，生产、技术、设备经理各1人，设有安全环保管理中心，配置专职安全管理人员5人，注册安全工程师2人。实业分公司共有东、西两个生产厂区。东厂区位于临淄区乙烯中路，建有1套制萘装置；西厂区位于张店区冯北路7号，共有4套生产装置，分两个生产车间管理。一车间负责焦油树脂装置和冷聚石油树脂装置生产；二车间负责热聚石油树脂装置和碳九分离装置生产。本次事故发生在二车间碳九分离装置二聚环戊二烯聚合工艺环节。（三）碳九分离装置基本情况1.二聚环戊二烯生产工艺碳九分离装置的主要产品是二聚环戊二烯（DCPD）和甲基环戊二烯二聚体（DMCPD，非危化品，产量较小）。二聚环戊二烯的生产是采用先解聚、再聚合的工艺路线，将存在于碳九馏分中的DCPD提取出来。事故发生前二聚环戊二烯的主要生产工艺流程：从热聚装置精馏塔来的脱轻碳九进入解聚釜，解聚后的1,3-环戊二烯（CPD）单体经精馏塔T-3202精馏、制冷机冷凝后进入单体罐V-3201（物料温度：1-5℃），然后由单体采出泵P-3204输送至二聚反应器E-3413ABCD聚合生成二聚环戊二烯，反应后的物料先后进入缓冲罐V-3209B和V-3209A，然后由采出泵P-3221输送至精制塔T-3203进行精制，最终精制后的二聚环戊二烯产品进入产品罐。2.齐隆化工碳九分离装置的项目建设情况碳九分离一期生产装置位于实业分公司西厂区南侧，2009年开始建设，设计单位为山东海成石化工程设计有限公司，施工单位为中国化学工程第九建设公司，2011年3月通过验收，正式投入生产运行。2015年，碳九分离装置开始进行二期改造，主要改造内容包括：新增解聚反应器2台、解聚精馏塔1台、CPD单体分离塔1台、DCPD聚合反应器1套、DMCPD聚合反应器1套及相关配套公用工程。改造后，DCPD二期装置与一期装置共用一期项目建设的聚合反应后缓冲罐V-3209B、V-3209A和后续产品精制单元。二期改造项目的设计单位为汇智工程科技有限公司，施工单位为中石化第十建设有限公司，监理单位为山东鲁润志恒工程管理有限公司。该改造项目于2016年11月通过验收，正式投入生产运行。3.事故相关主要设备情况（1）DCPD二聚反应器E-3413二聚反应器E-3413(俗称：新二聚反应器)是碳九分离装置二期改造项目新上设备，与一期装置的釜式聚合反应器（俗称：老二聚反应器）不同，该反应器采用管壳式设计，利用平推流反应原理，采用4组（ABCD）、6管程换热器串联形式，反应物料走管程，壳程采用调温水控温，反应热通过调温水带走。调温水在冷却换热器E-3415中与循环水换热，通过循环水调节调温水温度，维持二聚反应器温度稳定。E-3413ABCD于2016年8月投入使用，设备规格为Ф1000×7239×10mm，管程反应物料操作参数：50-70℃，0.2-0.3MPa；壳程调温水操作参数：50-70℃，0.2MPa。（2）调温水冷却换热器E-3415E-3413调温水冷却换热器E-3415为固定管板式换热器，于2016年8月投入使用。其中，冷却循环水走管程，操作参数：25-30℃，0.4MPa左右；E-3413调温水走壳程，操作参数：50-70℃，0.2MPa。该换热器循环水回水管线上设有自动调节阀TV3528，根据E-3413调温水温度信号自动调节换热器循环水流量，正常温度设定值为60℃，TV3528设有DN80的副线和手动副线调节阀。经调查，调节阀TV3528所在管线的口径为DN125，TV3528的口径也为DN125,根据DCS历史记录，当碳九分离装置以90%的负荷运行时，TV3528的开度仅有6%左右，这表明该调节阀口径选型过大，不利于新二聚反应器调温水温度的稳定控制。(3)二聚环戊二烯缓冲罐V-3209B/AV-3209B于2009年12月投入使用，为内盘管常压设备，设备规格Ф2800×7700×12mm，壳程物料为二聚环戊二烯，操作参数55-65℃，常压；内盘管为蒸汽冷凝液或循环冷却水，操作参数：80-100℃或25-30℃，0.2MPa。事故发生前，V3209B内盘管介质为循环冷却水。缓冲罐V-3209B之前、V3209A之后均设置DCPD成分检测取样分析，分析化验指标包括1,3-环戊二烯和双环戊二烯的含量，取样点分别位于E-3413聚合反应器出口（SD-147）和缓冲罐V3209A后（SD-110）。SD-147的正常分析化验指标为DCPD含量90%，SD-110的正常分析指标为DCPD含量96%。本次事故中，V-3209B发生了爆炸。（四）1,3-环戊二烯和二聚环戊二烯基本理化性质1.1,3-环戊二烯（别名：环戊二烯），无色液体，不溶于水，溶于二硫化碳、苯胺、乙酸和液体石蜡，混溶于乙醇、乙醚、苯、四氯化碳。存放和受热易聚合，生成二聚环戊二烯，工业品通常以二聚体贮运。熔点-85℃，沸点42.5℃，密度0.8021g/cm3，相对蒸气密度(空气＝1)2.3，蒸气压58.53kPa(25℃)，闪点25℃，引燃温度640℃。其蒸气与空气能形成爆炸性混合物，遇明火、高热能引起燃烧爆炸。2.二聚环戊二烯（别名：双环戊二烯），无色结晶或透明液体。不溶于水，溶于乙醇、乙醚、丙酮、二氯甲烷、乙酸乙酯、己烷、甲苯。熔点32℃-34℃，沸点170℃-172℃，相对密度（水＝1）0.98，相对蒸气密度（空气＝1）4.55，蒸气压0.3kPa(25℃)，闪点24℃（闭杯）、32℃（开杯），爆炸极限0.8%-6.3%，引燃温度503℃。蒸气与空气能形成爆炸性混合物，遇明火、高热发生燃烧爆炸。（五）DCPD聚合反应工艺流程变更情况由于碳九分离一期装置老二聚反应器聚合温度不够稳定，且能耗较大，2019年8月2日，实业分公司依据制定的技改技措方案对聚合反应流程进行了工艺变更。变更内容：（1）碳九分离装置一期装置的老二聚反应器R-3203停用，一期解聚单元产出的CPD单体由在老二聚反应器R-3203聚合改为去新二聚反应器E-3413聚合。（2）新二聚反应器E-3413反应产出的中间产品不再去一期反应器R-3203继续聚合，改为直接进V-3209B/A 二聚环戊二烯缓冲罐。 上述“变更前流程”为碳九分离装置二期改造项目原设计工艺流程，因为E-3413管式反应器相对老二聚釜式反应器而言属于新型设备，将二者串联运行是为防止E-3413反应不够充分。经过2年多相对稳定的运行，老二聚反应器被切出，E-3413反应器开始独立运行。这一变化在工艺流程上属于重大变更，齐隆化工实业分公司没有对该工艺变更的安全风险进行辨识和分析，没有上报相关监管部门。（六）碳九分离装置运行负荷变化、DCS控制系统下装操作对DCPD聚合反应工况的影响1.碳九分离装置负荷变化情况2019年下半年以来，为执行生态环境部门关于重污染天气应急减排的指令，碳九分离装置多次下调生产负荷（100%负荷工况下，装置进料量为8m3/h），最近两次的调整情况如下：（1）10月31日13时，碳九分离装置负荷由7.6m3/h降到了5.8m3/h（相当于72%负荷）。（2）11月20日23时，碳九分离装置负荷由5.5m3/h降到了4m3/h（相当于50%负荷，为装置建成以来最低）。碳九分离装置运行负荷的下降，对二聚反应器E-3413调温水系统的热量平衡影响很大。10月31装置降负荷后，系统反应热大幅减少，循环水调节阀TV3528的开度由6%减小到4%左右，接近调节阀正常调节功能的极限。2.DCS控制系统下装操作经调查，2019年下半年，由于SIS（安全仪表系统）改造等原因，碳九分离装置DCS控制系统多次进行不停车状态下的下装操作（俗称：在线下装）。11月14日10时2分-10时4分（DCS系统时间，比北京时间慢10分钟），DCS工程师站进行在线下装时，该操作导致调节阀TV3528实际全关，此时二聚反应器E-3413调温水面临无循环冷却水的状况。下装完成后，TV3528重新开启，其开度经过短时间大幅波动后，开始在0%-5%之间进行周期性振荡（一个周期10分钟左右），E-3413调温水温度也随之开始有一定程度的波动。调节阀TV3528开度的振荡，意味着二聚反应器E-3413调温水在无冷却水和过度冷却两种恶劣工况之间反复，特别是在碳九分离装置超低负荷运行的情况下，严重威胁着E-3413的安全稳定运行。这种情况从11月14日开始，一直持续到11月23日上午9时左右，没有操作人员和技术人员发现和处理这种不正常工况。二、事故发生经过和救援情况（一）事故发生经过2019年11月23日9时（所有时间均已校正为北京时间，与DCS系统时间相差10分钟）左右，白班当班外操赵俭根据车间防冻防凝指令，微开了循环水调节阀TV3528的手动副线阀。E-3413调温水温度随即从58℃开始下降，TV3528阀门开度由振荡状态立刻变为全关，不再开启。内操马孝菊发现E-3413调温水温度出现下降趋势，将情况上报工艺四班班长韩振明，但没有人发现TV3528阀门全关这一情况。9时30分左右，得到情况报告的韩振明到现场关闭了由赵俭打开的手动副线阀（此时调温水温度已降至52℃），之后，调温水温度下降趋势减慢。11时30分，虽然无循环冷却水冷却，调温水温度仍缓慢下降至49℃，超出了50-70℃的工艺指标控制范围，马孝菊再次向班长韩振明报告。韩振明认为温度下降已经趋缓，回升需要一定时间，便未采取其他措施。16时30分，调温水温度降至46℃，马孝菊再次报告韩振明，韩振明到现场用扳手再次紧固了循环水手动副线阀。17时30分左右，马孝菊发现缓冲罐V-3209B温度有上升趋势（实际上，该温度从上午10时就开始缓慢上升），随即通知班长韩振明，韩振明到现场打开了V3209B循环水直排阀（目的是增大内盘管循环冷却水流量），随后，V3209B温度上涨趋势减缓（该温度趋势：10时/55℃，14时/62℃，17时/65℃，20时/67℃）。20时30分，夜班当班内操胡文涛接班后，发现V-3209B罐温度还在上涨（68℃），便向车间技术主任肖庆超汇报。根据V-3209罐温度上涨和液位下降的趋势，肖庆超分析判断V-3209B内部可能出现了CPD单体过度聚合的情况，便安排夜班当班班长石磊组织人员紧急处理，具体操作为：一是关小解聚釜R-3201、R-3202加热蒸汽，减小CPD单体产出量；二是停CPD单体采出泵，停止向二聚反应器E-3413进料；三是加大V-3209B出料量，同时现场开启消防炮，对V-3209B罐体实施降温。21时1分，肖庆超发现V-3209B温度上涨至82℃，且上涨趋势加快（具体趋势：20时55分/73℃，20时59分/77℃，21时1分/82℃，21时3分/141℃，21时4分/183℃，21时5分/超200℃最大量程），判断已经无法控制V-3209B温度，用对讲机通知石磊组织现场人员撤离。21时2分，石磊接到撤离指令后，立即组织相关人员撤离。21时6分，V-3209B罐发生爆炸，引发装置火灾。事故造成V-3209B罐体粉碎性解体，100米外控制室窗户被爆炸冲击波震碎，碳九分离装置各设备、设施遭到不同程度损毁，具体情况见附件1。虽然现场操作人员按指令撤离了爆炸中心区，爆炸的巨大威力仍导致4名人员受伤。（二）事故救援情况事故发生后，21时7分，实业分公司生产经理张敏立即拨打了119报警电话，并向实业分公司总经理申在华和齐隆化工总经理程广慧报告，同时启动公司应急救援预案。21时13分左右，张敏分别向张店区应急管理局、东部化工区管委会、湖田街道办事处报告了事故情况。    21时15分，山东省危险化学品鲁中应急救援中心7辆消防车首先到达现场开始救援；21时25分，临淄区金山消防中队、雪宫消防中队、南金消防中队到达事故现场；21时50分-22时，临淄区凤凰消防中队、张店区王舍消防中队和高新区傅山消防中队、石桥消防中队先后到达现场，各支消防力量合力展开灭火救援。21时44分，石磊拨打了120急救电话，22时15分左右救护车到达现场。接到事故报告后，市区两级政府、市应急管理局主要领导同志第一时间赶到现场，指挥灭火救援。22时50分，事故现场明火全部扑灭。（三）人员受伤和信息上报情况1.受伤人员情况（1）徐继勇，男，40岁，齐隆化工实业分公司树脂二车间三班副班长，爆炸前曾在现场操作消防炮，撤离到现场凉水塔东南侧时被爆炸冲击波推倒，导致右膝半月板和前交叉韧带损伤、腰椎间盘突出。事故发生后，被120救护车送到医院住院治疗。（2）胡文涛，男，32岁，齐隆化工实业分公司树脂二车间三班内操，爆炸前曾在现场操作消防炮，撤离到现场凉水塔东南侧时被爆炸冲击波推倒，导致左膝前交叉韧带断裂、左膝外侧半月板撕裂、左胫骨平台撕脱骨折。事故发生后，被120救护车送到医院住院治疗。（3）蔡亨东，男，26岁，齐隆化工实业分公司电仪车间仪表工，爆炸前位于控制室二层走廊，爆炸时冲击波将其击倒，导致腰椎横突骨折。事故发生后，同事驾车将其送到医院进行住院治疗。（4）刘显君，男，33岁，齐隆化工实业分公司树脂二车间四班外操，11月23日与别人换班，到三班上夜班，爆炸前曾在现场操作消防炮，撤离到装置西北侧更衣室附近时，爆炸火焰冲击到其背部，造成头面颈、右上肢、双下肢多处烧伤。事故发生后，自行驾车到医院进行了住院治疗。2.伤员信息上报情况    事故发生后，齐隆化工主要负责人对住院治疗员工进行了探望和慰问，但为减小事故影响，没有将人员受伤情况上报地方政府和监管部门。三、事故发生的原因和性质（一）事故原因分析1.新二聚反应器E-3413系统热量平衡分析环戊二烯CPD单体进入E-3413的温度为2-3℃，单体聚合反应放出热量，调温水循环往复带走反应热并将热量传递给温度更低的循环冷却水，调温水还经过一台重碳九加热换热器，该换热器正常运行一直投用，但换热面积和换热量都比较小。以上各路热源和冷源平衡运行，可以保证调温水温度稳定在60℃这个最佳反应温度附近。2.事故前工艺操作对E-3413系统热量平衡的影响（1）8月2日，二聚环戊二烯生产工艺流程变更，新二聚反应器E-3413首次独立运行。与老二聚反应器有蒸汽加热措施不同，E-3413没有有效的加热措施，反应器一旦出现温度过低的情况，无法升温。（2）10月31日，碳九分离装置生产负荷降至72%，循环冷却水调节阀TV3528开度降至4%左右，聚合反应放热量大幅减少。（3）11月14日，碳九分离装置DCS系统在线下装使调节阀TV3528开度“失去平衡”，开始振荡，造成E-3413调温水温度波动。（4）11月20日23时，碳九分离装置负荷进一步降至50%，调节阀TV3528开度在0-5%之间持续震荡，聚合反应放热量又一次大幅降低，逼近系统热量平衡的“临界点”。（5）11月23日9时左右，循环冷却水手动副线阀微开。这个操作是按照防冻防凝方案进行的，本身并无明显失误，但是由此增加的循环冷却水流量与TV3528的振荡峰值叠加后，位于临界状态的E-3413系统热量平衡被打破。调节阀TV3528瞬间全部关闭，E-3413调温水温度开始明显下降，反应器内聚合反应速率下降，未参与反应的CPD单体增多并进入到缓冲罐V-3209B当中。3.E-3413与V-3209B中的聚合反应变化E-3413聚合反应速率降低，在一定时段内导致反应器系统温度的下降出现恶性循环，也就是在11月23日9时至17时之间，调温水温度持续下降，进入到缓冲罐V-3209中的CPD单体也越来越多，这些CPD单体在缓冲罐中发生聚合反应，反应热使V-3209B温度越升越高。由于V-3209B中没有足够的冷却措施，其反应温度和反应过程是无法控制的，最终物料在罐中发生暴聚，超温超压发生爆炸。4.操作人员和技术人员错失避免事故时机齐隆化工实业分公司的操作人员、仪表维护人员和技术人员如果认真监控装置运行变化，应该在11月14日就能发现调节阀TV3528的异常工况；11月23日9时30分左右，循环冷却水调节阀和副线手动阀全部关闭，说明E-3413反应器出现了大问题，唯一正确的处理措施就是紧急停车、终止聚合反应，但是从早上9点到晚上8点，没有人能发现装置处于爆炸的边缘，错失了避免事故的机会。5.事故直接原因齐隆化工实业分公司员工业务能力不足，未能分析判断DCPD生产工艺低负荷运行风险，盲目降低运行负荷；在聚合反应器工况出现异常时，未能及时发现处理，导致大量未反应CPD单体进入缓冲罐V-3209B并在其中发生暴聚，最终发生爆炸事故。（二）间接原因1.齐隆化工安全生产主体责任不落实。（1）公司主要管理层与实业分公司现场实际安全生产管理工作脱节，两层管理人员权责不清、管理混乱，导致各层级、各部门安全生产责任落实不到位。（2）企业安全生产标准化运行质量较低，变更管理制度落实不到位。工艺流程变更没有进行安全风险分析，没有向监管部门报告，盲目追求经济效益，忽视安全生产管理。（3）DCS系统在线下装可以造成自动调节阀等设备复位或归零，严重情况下可能导致装置停车甚至生产安全事故，齐隆化工仪表工作人员和生产技术人员在进行DCS在线下装操作时，没有考虑生产装置的承受能力和运行风险，为事故的发生埋下隐患。（4）齐隆化工忽视员工的业务培训教育和能力提升，生产一线操作人员和技术人员对工艺反应机理了解不深，对装置低负荷生产存在的安全风险认知不够，对工艺指标的控制不到位，对异常工况和突发情况的应急处置能力不足。风险分级管控和隐患排查治理“双体系”建设工作流于形式，没有认真分析DCPD聚合反应系统存在的风险隐患；虽然按照监管部门要求对生产装置做了HAZOP分析，但是HAZOP分析报告认为：二聚反应器E3413系统温度低“无明显安全问题”。2.属地安全生产监管责任落实不到位。张店区湖田街道办事处未落实安全生产属地管理责任，督促指导安全生产工作不力，未督促属地企业严格执行各项安全生产管理制度，对齐隆化工存在的安全管理问题和安全生产隐患失察。（三）事故性质经调查，该事故为一起一般生产安全责任事故。四、事故责任认定及处理建议（一）建议给予问责的单位责成湖田街道党工委、办事处向张店区委、区政府作出深刻检查；责成张店区委、区政府向市委、市政府作出深刻检查。（二）建议行政处罚单位和人员建议由市应急管理局依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）有关规定，对下列单位和人员进行行政处罚：1.齐隆化工，安全生产主体责任不落实，变更管理制度执行不到位，未扎实开展风险分级管控与隐患排查治理“双体系”建设工作，忽视员工培训教育，谎报事故受伤人数，对事故的发生负有主要责任，依据《安全生产法》第109条之规定处以20万元罚款，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第36条之规定处以150万元的罚款，合计处罚款170万元。2.郝守增，齐隆化工法人代表、董事长，作为企业主要负责人对事故的发生和受伤人员的谎报负有主要责任，依据《安全生产法》第92条之规定处以个人2018年度年收入30%的罚款，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第36条之规定处以个人2018年度年收入70%的罚款，合计处以个人2018年度年收入100%的罚款。3.程广慧，齐隆化工总经理，对事故的发生和受伤人员的谎报负有直接责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第36条之规定，处以个人2018年度年收入60%的罚款。4.王春玉，齐隆化工副总经理，对事故的发生和受伤人员的谎报负有直接责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第36条之规定，处以个人2018年度年收入60%的罚款。5.申在华，齐隆化工实业公司总经理，对事故的发生和受伤人员的谎报负有直接责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第36条之规定，处以个人2018年度年收入60%的罚款。6.张敏，齐隆化工实业分公司生产经理，对事故的发生和受伤人员的谎报负有直接责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第36条之规定，处以个人2018年度年收入60%的罚款。（三）企业内部问责处理责成齐隆化工依据有关规定，对企业内部事故相关责任人员进行严肃问责处理，并将处理结果报张店区应急管理局和市应急管理局。五、事故防范和整改措施为吸取事故教训，落实“四不放过”原则，切实做好今后的安全生产工作，防止类似事故发生，提出如下整改措施和建议：（一）各级政府、各有关部门和各企业单位要深刻吸取事故教训，强化红线意识和底线思维，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行职责，扎实开展风险分级管控和隐患排查治理工作，全面排查生产装置各设备、各工艺环节的安全风险，落实有效防控措施，严防各类事故发生。（二）各级政府要加强对各类开发区、工业园区等功能区的安全生产监管，按照法律法规规定设立或者明确安全生产监督管理机构，配置专业监管力量，确保监管人员在岗在位，不断提高监管人员的专业素养和监管水平，督促辖区内企业严格落实安全生产主体责任。（三）连续化生产运行的危险化学品和化工企业在执行环保减排指令时，要认真分析装置低负荷运行风险，制定周密、稳妥的减排工作方案，落实各项安全保护措施。如果经过分析研判，降负荷运行确实存在较大安全风险和隐患，要及时向相关监管部门汇报。（四）各级监管部门要认真履行监管职责，督促企业严格落实各项安全生产管理制度。一是要强化员工培训教育，提升各专业技术人员、操作人员业务素质和技术管理水平；二是要严格规范工艺操作规程和工艺纪律，对于DCS系统改造、工艺流程变更等活动要制定周密工作计划与方案，认真分析作业环节安全风险，严格执行国家法律法规和规范相关要求；三是要加强工艺事故和事件管理，对于超工艺指标、异常报警、故障停车等工艺事故、事件，要建立健全信息上报、调查分析、奖惩处理、档案管理等制度，将潜在的生产安全事故消除在萌芽状态；四是要严格落实事故信息上报制度，及时准确向当地政府和监管部门上报事故信息。