乙醇在肢体痉挛中的应用

神经损伤与功能重建·2008年3月·第3卷·第2期125·综述乙醇在肢体痉挛中的应用余丹,宋水江武警浙江总队杭州医院康复中心,杭州310051【关键词】乙醇;痉挛;临床应用【中图分类号】R741R746.9【文献标识码】A【文章编号】1001-117X(2008)02-0125-03痉挛是一种在紧张性牵张反射中速度依赖性的肌张力等向脑瘫儿童的肌肉运动点注射了45%的乙醇,发现大部增高,是肌肉过度活动的表现形式之一,是上运动神经元综分痉挛得以缓解,且随意肌的肌力未受影响,作用可持续6合症(upper motor neuron, UUMN)的常见表现。临床上,肌痉12个月,少数甚至持续2-3年 Verrotti4进一步总结挛是疼痛和运动不能的常见原因,可阻止患者的有效康复,儿童脑瘫的治疗,并指出肌肉注射45%的乙醇可用来减轻痉使生活质量下降。而在中风、颅脑和脊髓外伤、多发性硬化、李,而没有随意运动的缺失或感觉失 Dimitrjevic等在脑瘫和慢性昏迷等伴UMN患者中,肢体肌痉挛常见,此时成人中注射40%乙醇于肌肉运动点,可有效治疗单块肌肉痉应用全身性抗痉挛药物往往不合适近年来药物神经阻滞。 Carpenter等应亦用45%酒精注射腓肠肌治疗脑瘫后术发展迅速,能有效缓解肢体痉挛,是各种肌肉痉挛的治疗没有挛缩的足下垂,并认为将稀释的酒精或0.25%的布比卡手段之一。乙醇因其作用时间长,治疗费用低药物易于储因等局麻药注射在支配踝足的神经有助于决定是否需手术存而受到国内外学者青睐,现就乙醇在临床中的应用研究综矫正足畸形.Kong和Chua进一步运用50%乙醇行指屈述如下肌肌内神经阻滞及运动点阻滞,治疗30例平均年龄60.2岁,中风8.3个月左右,因偏瘫上肢手指严重屈曲痉挛的患1作用机制者,术后1月、3月、6月其改良 Ashworth评分(modified ash研究表明,低浓度乙醇(5%-10%)通过降低钠、钾通透 worth scalemas及第2-5指近端指间关节的关节被动活性而起局麻作用高浓度则使蛋白变性原浆沉淀和脱水而动范围(passive range of motion exercise,PO)分别改善,造成细胞破坏35%的乙醇注入到动物神经可见小纤维发现肌肉内神经溶解术可很好地缓解手指的屈曲痉挛。脱髓鞘而无轴突损害,50%-95%乙醇注射可出现短暂麻2.2神经干注射乙醇神经溶解术可使蛋白及轴突变性,痹,随后完全恢复,病检可见神经退行性变和纤维化。无水几小时内即开始作用,持续时间在2周至6个月或更乙醇直接注射到肌肉内,局部可产生凝固性坏死,之后出现长 0 Pelissier证实将60%的乙醇注射于神经干破肉芽组织和纤维化反应;而直接注射到神经周围能崩解轴突坏y纤维,可减轻肌痉挛而没有损害运动功能,术后4个月和髓鞘,干扰神经传导至肌肉,减低肌肉的紧张度,破坏周围仍保持疗效。他们注射脑卒中后腕手畸形者正中神经6例神经。因为乙醇注射进体内后可使组织蛋白凝固坏死,神经获得满意疗效;注射偏瘫后内收畸形者闭孔神经3例2例束外围的轴索蛋白凝固后对中央的神经轴索起到一定的保有效;注射坐骨神经治疗脑卒中后小腿三头肌痉挛者11例,护作用,所以神经束外围的轴索变性比较明显,而神经束中其中7例痉挛缓解,踝关节的活动范围改善,脱掉踝关节支央的神经轴索可以不受显影响,因此,注射后仍有部分肌具。而Kong和Chua运用50%乙醇行肌皮神经溶解术治力保持神经支配而不可能出现完全的肌肉瘫痪,这有利于减疗20例平均年龄62.8岁,病程12.3个月左右的中风患者的弱肌肉张力或痉挛,同时保留一定的自主收缩功能2的肘部屈曲痉挛,疗效显著,MAS及肘关节PROM在注射后4周、3个月、6个月均有显著改善,术后屈肘力量均无改2临床应用变,其中4名患者手指痉挛也得到改善,另4名患者减轻了乙醇的治疗方法包括肌肉运动点注射、神经周围注射及肩部疼痛他们认为此法是减低屈肘痉挛廉价、有效的方法鞘内注射,需要电刺激仪对肌肉运动点及神经的精确定位。作用时间可持续6个月。次年他们继续运用50%2.1肌肉运动点注射早在上个世纪70年代 Tardieu100%乙醇行坐骨神经溶解术,疗15名偏瘫患者的膝屈曲痉挛,结果发现MAS在注射后1个月、3个月、6个月相应地【基金项目】浙江省医药卫生科学研究基金资助项目得到改善膝关节活动范围(range of motion ROM步态得7B193)到了显著改善,6位坐轮椅的患者中3位改善了坐姿,其治疗【收稿日期】2007-09-07【通讯作者】余丹el86-7-86-5591,-mail:yu-效果可持续6个月,肯定了50%100%乙醇坐骨神经溶解 danwj yahoo. com, en.术治疗偏瘫后屈曲痉挛是安全有效的方法。Viel126等(1-15]用65%的乙醇对23例股内收肌痉挛的患者的闭孔免一些潜在的并发症,并且能使操作者观察到药物在拟阻滞神经进行阻滞证实闭孔神经阻滞术是一种减轻内收肌痉挛神经周围的扩散,还可提供药物注入正确位置的直接证据,及相关疼痛,改善步态和会阴部卫生的有效技术他们强调从而使注射过程简单化。应用电刺激神经定位的方法,发现胸部的神经环、正中神经线当然,在神经阻滞治疗后必须协同康复治疗包括肌肉牵闭孔神经和神经被更多地用来阻滞,通过合理结合X线透伸训练和锻炼拮抗肌肌力,早期的物理治疗和作业治疗能增视检查和神经刺激来确定闭孔神经,认为这种方法有准确、加神经阻滞的治疗效果。 Smedal等推荐医生和理疗学家快速、简单、高成功率及可重复性的特点,建议在中风、脑外一起工作,鉴别哪些肌群需要定向注射,评价治疗后果。通伤或任何运动神经元损伤后的患者中,一旦痉挛导致患者疼过康复治疗小组确定个体化的现实的治疗目标,选择合适的痛和运动不能,应尽可能早地实施神经溶解术, Albert等[16肌肉,运用恰当的注射技术,痉挛的治疗方案可被最佳化初步研究股四头肌痉挛患者股神经选择性阻滞的有效性,认在神经科医师、物理治疗师和作业治疗师护理中心和其他为能够选择性阻断股外侧肌,伴或不伴股中间肌的阻滞,阻多学科康复小组成员的紧密合作下,患者的利益可以达到最滞后减小了股四头肌痉挛,而没有明显影响主动伸展速大化度,可改善患者步态。而对踝足痉挛的患者,Chua等报道用50%-100%乙醇行胫神经阻滞,18例患者注射后1月、3【参考文献】月MAS分别改善,平均疗效持续(10.5±8.9)个月,其中11] KONG KH. CHUA KS. Neurolysis of the Musculoc例持续有6个月踝阵挛者阵消失,术后运动力量未减弱, Nerve with Alcohol to Treat Poststroke Elbow Flexor Spastici- Spastici13例能行走者步态均改善。Jang等应用50%乙醇阻断 tyJ]. Arch Phys Med Rehabil(S0003-9993),1999,80(10):胫神经运动支,改善中风后腓肠肌紧张度及踝痉挛等,取得1234-1236了满意效果 [2] ZAFONTE RD. MUNIN MC. Phenol and Alcohol Blocks for2.3内注射该方法是将乙醇注射到神经鞘内。有关神 the Treatment of Spasticity[J]. Phys Med Rehabil Clin NAm经鞘内注射乙醇治疗肌痉挛的报道较少, Asensi等1报道(S1047-9651),2001,12(4):817-83对1例AIDS伴进行性多灶性白质脑病(progressive multifo- [3] TARDIEU C, TARDIEU G, COLBEAU-JUSTIN P, et al. Trophic Muscle Regulation in Children with Congenital Cere- cal leucoencephalopathy,PML)的严重痉挛患者成功进行乙 bral Lesions[]. Neurol Sci(S1590-1874),1979,42: 357-醇鞘内注射,未发现副作用,认为鞘内注射乙醇对AIDS伴364.P患者,在口服抗痉挛药物无效及鞘内巴氯芬(4 VERROTTI GRECO SPALICE et al. Pharmacothera注射不能应用时,是一种十分有效的方法。但鞘内注射的方法有待进一步研究予以验证。 py of Spasticity in Childrenarahcathr erebral Palsy [J]. Pediatr Neurol(S0887-8994),200634(1):1-6. [5] MARK E. Management of Spasticity in Children: Part 13存在的问题及联合治疗 Chemical Denervation]. J Head Trauma Rehabil(S0885-乙醇注射副作用报道不一,有研究者总结其副作用主要970119994)97-99包括注射时疼痛,慢性感觉缺失和慢性疼痛,以及因为血管6 DIMITRUEVIC MR SHER WOOD AM Spasticity Medical毒性所致局灶或区域的血管并发症) Brown等[20的体外 and Surgical Treatment[J]. Neurology(S0028-3878),1980,30(7Pt2):19-27研究发现乙醇引起的血管收缩反应与其浓度关系相反,[7 CARPENTER EB. Role of Nerve Blocks in the Foot and Ankle3%6%的乙醇可使血管产生持续的收缩反应,似表明无水 in Cerebral Palsy: Therapeutic and Diagnostic. Foot Ankle乙醇对血管的副作用更小。Kong和Chua在用50%的乙(S0198-0211),1983,4(3):164-166.醇注射肌皮神经后,20名患者中有3例在前臂外侧出现短8 KONG KH CHUA KS. Intramuscular Neurolysis with Alco-感觉缺失疼痛。但用50%100%乙醇注射坐骨神经,15名 hol to Treat Post-stroke Finger Flexor Spasticity. Clin Re患者中感觉缺失的发生率为0.Viel等1观察5%乙醇神habil(02692155),200216(4):378-381.经阻滞后无并发症发生,小的副作用是在注射过程中短[9 PATEL DR. SOYODE. Pharmacologie Interventions for Re疼痛现象。一些人总结乙醇注射的缺点包括需要特殊的注 ducing Spasticity in Cerebral Palsy []. Indian J Pediatr射技巧、电刺激、镇静和麻醉10此外,乙醇治疗尚缺乏对(S0019-5456),2005,72:869-872.照研究。 [10] TIL TON AH. Injectable Neuromuscular Blockade in the考虑到乙醇治疗的缺点,在痉挛的小块肌肉内肌肉运动 Treatment of Spasticity and Movement Disorders] Child Neurol(S883-0738),2003,1(1):S50-66.点注射肉毒毒素可能更合适,但对于大块的邻近肌肉,由 PELISSIER VIEL ENJALBERTet al Chemical Neu于肉毒毒素受到最大剂量的限制及其抗原性,神经干阻滞无 rolysis Using Alcohol( Alcoholization) in the Treatment疑更有应用前景。为了提高神经阻滞的准确性和安全性,除了应用电刺激,可结合X线、超声等辅助工具1通过超9685),1993,41(2):139-143.声可以直接看到周围神经和其周围的解剖结构,从而能在可[2] CHUA KS. KONG KH. Alcohol Neurolysis of Sciatic Nerve视下更直观、更安全地阻滞周围神经,提高阻滞效果,也可避 in the Treatment of Hemiplegic Knee Flexor Spasticity: Clini-神经损伤与功能重建·2008年3月·第3卷·第2期127 cal Outcomes[]. Arch Phys Med Rehabil $003-9993), 508.2000,81(10):1432-1435. [19] ASENSI, ASENSI JM. CARTON JA, et al. Successful In- [13] VIEL E, PELISSIER J, PELLAS F. et al. Alcohol Neurolytic trathecal Ethanol Block for Intractable Spasticity of AIDS-Re- Blocks for Pain and Muscle Spasticity [] Neurochirurgie(S0028-370),2003,49(2-3Pt2):256-262.c2rd(s362-4393),1999,37(6):450-452 [14] VIEL EJ. PERENNOU D. RIPART ],et al. Neurolytic Block-[20] BROWN DL, RORIE DK. Altered Reactivity of Isolated Seg ade of the Obturator Nerve for Intractable Spasticity of Adduc- mental Lumbar Arteries of Dogs Following Exposure to Er to Etha- tor Thigh Muscles[)]. Eur J Pain(S1090-3801) ,2002,6(2): nol and PhenolJ]. PainS0304-3959),1994,56(2):13997-104143 [15] VIEL E, PELLAS F, RIPART .et al. Peripheral Neurolytic [21] YELNIK AP. Pharmacology and Upper Limb Poststroke Spas- nim( 50750- Blocks and Spasticity []. Ann Fr Anesth Reanim(S0750- ticity: A Review. International Society of Prosthetics and Or-765820,266762 thotics. Ann Readapt Med Phys(S0168-6054),2004.47 [16] ALBERT TA, YELNIK A. BONAN 1, et al. Effectiveness of(8):575-589 ral Nerve Selective Block in Patients with Spasticity: Pre- [22SIEGFRIED P. PETER K,CHRISTOPH H,et al. High-Reso liminary Results[]. Arch Phys Med Rehabil(S0003-9993), lution Sonography of Lower Extremity Peripheral Nerves Ana-2002,83(5):692-696. tomic Correlation and Spectrum of Disease[]. J Ultrasound [17] CHUA KS. KONG KH. Clinical and Functional Outcome after Med( S0278-4297), 2002,21 (3) 315-322. Alcohol Neuroly s286-9652). for Ankle-foot Spastici- [23] ANDREW T. Ultrasound-Guided Regional Anesthesia[]. An-92339 tyy(S0278-4297),2006.104:368-373 [18] JANG SH, AHN SH, PARK SM. et al. Alcohol Neurolysis of [24] SUPUTTITADA A. Managing in Pediatric Cerebral Tibial Nerve Motor Branches to the Gastroenemius Muscle to Palsy Using a Very Low Dose of Botulinum Toxin Type A: Treat Ankle Spasticity in Patients with Hemiplegic Stroke]. Preliminary Report []. Am J Phys Med Rehabil (S0894- Arch Phys Med Rehabil ($0003-9993), 2004, 85(3): 506-9115)00079(4):320-326.(上接第84页) Neurosurgery(S0148-396X)19974075-81.功能障碍6。在脊髓血管造影普及之前,大家对此2 JELLEMA TUSSEN CC, VAN GUN. Spinal Du病的重视程度和认识深度不够。而且由于本病早期 ral Arteriovenous Fistulas: A Congestive Myelopathy的临床症状不具有特异性,故难以与脊髓脱髓鞘病、 that Initially Mimics a Peripheral Nerve DisorderJ]. Brain(S0006-8950),2006,129:3150-3164.脊髓炎等疾病相鉴别,误诊误治较多。本组患者中[3]李萌凌锋oix -Alajouanine综合征国外医学被误诊为“脊髓炎或脊髓脱髓鞘病”者,曾应用“激脑血管病分册:199,7:29298素”类药物治疗,通常一开始对药物治疗反应尚可,4] ROBERTS CC, BANKS KP HESSELINK JReal症状减轻,随之症状继续加重。有些老年患者因合 Imaging of the Pineal Region and Spine Self-assess并椎间盘突出症,曾行手术治疗“椎间盘突出”但术,men€ModuleaDoubleSpimIDraArteiovenousFig-;DoubeSpinaluralarteriovenousfis后症状毫无缓解。所以,临床上遇到轻度的椎间盘 tulas[J] AJR Am Roentgenol(0361-803X),突出不能解释严重的症状时,应想到此病的可能。2006186(27)22422因其MRI和脊髓血管造影常有特征性表现,只要不] TANOUE GOTO. OOTA. Endovascular Treat“视而不见”,仔细分析脊髓MR图像不难发现线 ment for Dural Arteriovenous Fistula of the Anterior索,选择性脊髓血管造影后即可确诊。 Condylar Vein with Unusual Venous Drainage: Report of Two Cases[]. AJNR Am J Neuroradiol (S0195-【参考文献】6108),2005,26:1955-1959[6]凌锋,李铁林.介人神经放射影像学[M].北京:人民 [1] BAO YH, LING F. Classification and Therapeutic Mo-卫生出版社,1999.324-340 dalities of Spinal Vascular Malformations in 80 Patients