病案存在问题分析

●16●《中国病案》2007年第8卷第10期病案存在问题分析528000佛山市广 东省佛山市第一人民医院魏丽娜廖红英欧阳菊香梁一霞摘要目的 通过对病案刨步质控,找出病案存在问题,希塑临床优生切实提高医疗安全意识，规范医疗行为.规范医疔文书记录.加强环节质量控制。方法对病案仔在问题进行总结分析,提出可行的措施和建议。结果由于存在问题的及时反馈.为医疗质最的提高起到良好的促进作用。结论以实事求是的科学态度对待存在问题,不断总结经验,才能确保医疗质量的全面提高,尽量减少不必要的医疗纠纷。关键词病案;问题分析An Analysis and Disusin about Prolens in Medical Records Wei Lina, Liao Hongying, Ouyang Juxing. Liang Yrxia, The First lopitall of Fos-han Cily, Guangdong ProrinceAbstract Ohjetive To belp dotos iteneify their medicadl secunty coneioses standardize their nediral atirity and decuments, ankstrengthen the proces of qulity control we cried out the primary quality control of medial records, and found out the problems in the medicalrecords. Method We sumnurizod and analyzed lhe problemns in medical reors, and put forw ard prectical measures and suggestions. Results Since theproblems were tinely releced, the medical quality was improved. Conchusions Only by seking truth from facts and summing u experiences we camninsure the medical quality improved and medical disputes have bheen reduced.Key words Medical rewrds; Problems; Analysi; Discussion1资料来源与方法量控制。病案内容质量控制主要是对病案记录的及时性、完1.1 资料来源我院2006年7月26日-200年3月25口整性、准确性等方面进行监控。出院病案共31,789份。近年米我院主管医疗质量的部门从加强对新毕业、进修1.2方法由病案整理装订和编码人员对以上病案初步质生实习生岗前培训,定期号核,到病区设病案质控医师、质控控,将缺陷情况分类,分科及主管医生进行登记，并在医院办护士。季度交义质量检查、每周院长查房(随机抽查某科)到公平台的工作论坛上即时发布。每天下午每病区派- -位副主任医师负责全病区查房T.作等多2结果方面督查。也细化了各种同意书,除各类手术麻醉同意书外,31,789 份病案经初步质控,有752份存在质量缺陷,缺有各种内镜检查同意书、活检，化疗、造影、用药.输血等等同陷率为2.37%。意书。目的就是全面提高医疗质量。我们都清楚随着《医疗表1752份缺陷病案分类统计事故处理条例》的出台和举证倒置的实施,医疗纠纷的不断出项月例数现,如何加强医患沟通,保障病人的合法权益,从而建立和谐手术记录79.4的医患关系是摆在我们面前急需处理的问题。病人有知情同术前讨论1013.8意权,医务人员有履行告知的义务。笔者希望在医疗这个高麻醉记录0.7各种同意书13.6风险市场中,临床医师应切实提高医疗安全意识,规范医疗行各种报告单1114.8为,规范医疗文书记录,切实加强环节质最控制。上级 医师要诊断问题912.8层层把关,不要仅为签名而签名。各种检查报告单是病案的首则操作.手术2330.8重要釓成部分,又是保险公司理赔,伤残鉴定、交通肇事、司法__3_4.1表中可见:病案首页中操作、手术栏错漏及务种检查报部门办案,医疗纠纷处理及患者转诊、复诊,医疗费用报销的告单欠缺最多,术前讨论和各种知情同意书次之,诊断问题重要凭证(2]。主治医师每天查房应追查已完成的各种检查报和欠手术记录比率也不低。出现缺陷最多的前五个科室依告单,养成良好的习惯，言教身传带好学生。病区质控不应形次是:妇科普外科(胃肪、肝胆)、心胸外科、骨科、心内科。同虚设,病案归档前须做基本检查,手术记录必须在于术后24小时内完成,根据《广东省病案书写规池》欠手术记录即可评3讨论与建议显然，手术科室存在向题较多,妇科以漏填宫腔镜、羊膜为内级病历。科主任要本着实事求是,客观审视所管理团队腔穿刺引产术等操作最多,普外科、心胸外科欠术前讨论及的工作质量,确保各项制度落实到位。4结论各种同意书居多。而骨科和心胸外科欠手术记录尤为突出，病历质量不仅体现医务人员对病历书写的重视程度,也心内科常缺冠状动脉造影或支架报告。诊断书写不完整,不休现医院管理水平和医疗水平[3]。只有以实事求是的科学规范或主要诊断选择错误及各种检查报告单欠缺则各科都态度对待存在的问题,不断总结经验,才能确保医疗质量的存在。以上各科室医务人员工作量的确较大,进修生、实习生全面钱中国煤化工。较多,水平参差不齐。但是否老强调人手紧缺等等原因,就fYHCNMH G_1刘爱比.因 阮官埋下纳柔日埋刀尉.人氏卫牛出版社,2003让这些问题! .再出现呢?医疗质量是医院生仔的基础,是反2郭燕梅.住院患者检查检验报告单归档问题分析.中园病案，映满足服:务对象等求能力的特性总和,病案质量是医疗质量2006,6(7):8监控的重要内容。它包括:病案管理质最控制和病案内容质3 杨晓慧 .初检在病历质量检查的作用.小国病案20,10<7):10.，