气化:德士古炉B误操作跳车1. 事件经过:2004年12月26日9:20,气化炉C因取样分析冷却器泄漏,停车处理。14:35中控主操作高某某接班后对DCS进行检查,误将B炉氧流量FICA0707B看成C炉的氧流量FICA0707C,马上将FICA0707B进行关闭,使气化炉B因氧流量低低联锁跳车。2. 原因分析:① 操作工接班后进入状态慢,操作时没有确认好,操作失误,是造成事故的主要原因;② C炉因取样分析冷却器泄漏停车,使操作工产生先入为主的想法,检查确认错误,是造成停车的间接原因。3. 预防措施:① 加强操作人员技能的培养及心理素质的煅练;② 严格进行交接班,接班后操作工特别是主操作要精力集中,认真负责;③ 重要的联锁、阀门操作前必须确认好;
涉及联锁的重要工艺参数的调节,由中控二人确认后由中控主操作进行调节。
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