气化：德士古炉B/C误操作跳车事故

气化：德士古炉B/C误操作跳车事故1.        事件经过：2004年10月29日中班，中控操作工王某某在进行B炉锁斗系统手动排渣时，XV0709没有关闭，使气化炉液位低低联锁跳车；B炉跳车后，进行连投，由于XV0703阀没有打开，连投失败，主操作郭某某在停B炉煤浆泵时，误将C炉煤浆泵停车，使气化炉C联锁跳车。2.        原因分析：①    B炉锁斗系统的阀门XV0717出现阀卡，无法按程控程序排渣，只能手动排渣，这是造成事故的主要原因；②    操作工操作时没有确认好阀门，操作失误，是造成事故的直接原因；③    操作工在停煤浆泵时，操作失误，误将C炉煤泵停车，使气化炉C炉跳车，是造成C炉停车事故的主要原因；④    B炉投料前，联锁确认不到位,煤浆泵联锁没挂；投料时，仪表阀门故障，使投料失败,P0701B没停运；投料前，中控指挥不统一，多人指挥；主操作心理素质不过硬，紧急情况下出现慌乱；以上几点是造成理故的间接原因。3.        预防措施：①    加强操作人员技能的培养及心理素质的煅练；②    手动排渣时必须用程序表格进行逐步确认；③    取消煤浆泵中控停车按钮；④    投料前中控统一指挥；

投料前联锁由主操作与技术员进行共同确认后，才能投料。