某化肥厂空分装置空分供氧总阀V6581故障氧气压力低导致气化炉跳车及系统停车事故案例原因分析

1. 事故经过：
05年11月8日下午2点左右，某化肥厂德士古水煤浆加压气化装置气化界区氧气管网压力突然下降，空分装置空分主操作发现FIQC6581流量由31700Nm3/h降至25000Nm3/h左右，空分界区内氧压由7.8MPa左右升至8.059MPa后开始下降，同时空分氧气放空V6582阀门逐渐打开，空分操作工将V6582的开度关至40％，气化氧压力继续下降，气化炉A因氧压低低跳车，14：08，2#产品氧泵因氧压高高联锁跳车，大氮肥系统停车。
2. 原因分析：
事后，车间查对了中控DCS记录，并实地进行检查，排除了V6582及气化阀门故障的因素，在听取了相关各方的意见后，认为此次事故的原因大致有以下两点：
① V6581（空分界区阀）本身出现故障，导致本次事故发生。
② 外界因素使V6581气源断掉，导致V6581阀门关闭。
3. 预防措施：
① 现场操作人员加强对该类阀门的监控力度。
② 联系仪表将所有重点阀门的气源手柄摘除。
③ 加强外来人员管理，禁止闲杂人员随便出入装置区。
④ 技术人员对本岗位重点阀门进行统计，根据实际情况做好阀门的保护工作。