分析了某甲醇厂在空分装置试车期间，进行氧气调试时，因为疏忽大意，忽视了高压氧气管线因为孔板法兰轻微泄漏而导致的一起爆燃事故，对事故的原因进行了详细的分析，对采取的措施进行了研论。
一、事故经过
2008 年8 月19 日11 时，总工XXX 组织工艺部、调度室、**监理、空分车间、液氧泵厂家、**化建等部门和单位对液氧泵调试方案进行讨论审核，会上XXX 重点强调了高压氧管道上流量孔板回装后要做气密进行查漏，并要求空分车间对调试方案进行补充完善，严格执行调试方案。
2008 年8 月19 日17 时，流量孔板回装完成；21 时，外送高压氧气管道上止回阀解开，具备气密查漏条件。
2008 年 8 月 20 日约 7 时，A 套空分两台液氧泵开始预冷；10 时 30 分，B#液氧泵开始启动升速，此时靠液氧泵回流管线进行循环提压。11 时，开液氧泵出口阀和氧气放空阀进行放空。此时发现氧气放空量不变化，且无压力显示，空分车间副主任XXXX要求十三化建对孔板导压管进行检查校验。
2008 年 8 月 20 日约 14 时，十三化建仪表技术员**通知中控室值班班长XX 孔板导压管已修复，并告之说孔板法兰有轻微泄漏。XX 将此情况反映给副主任XXXX，回复为可能是仪表导压管泄漏，天下雨，无法处理，不影响试车工作，并未对现场情况进行确认，此时液氧泵出口压力为2.5MPa。
同时，空分车间现场值班技术员X 汇报氧气放空阀法兰有泄漏现象，要求处理。
14 时至 16 时，副主任XXXX 指示调低液氧泵转速，关闭液氧泵出口阀，对放空阀进行处理。此时仍未对孔板法兰泄漏这一信息进行确认。
2008 年 8 月20 日16 时，空分车间职工进行交接班。接班班组没有详细了解现场情况，也未详细查看交接班记录，现场巡检工甚至对高压氧管道上有漏点也不知情。
2008 年8 月20 日16 时，由于消声塔内氮气向氧气放空阀一侧泄漏,无法处理氧气放空阀后法兰的漏点。十三化建将此情况反映给控制室后，空分车间副主任XX XX 认为不影响液氧泵试车，并指示液氧泵再次升速进行调试。17 时 30 分，现场技术员X利用手机和对讲机两次向中控室值班班长陈 X 通报情况，孔板处泄漏加剧，并请示如何处理。陈 X 将情况向副主任XXXX 汇报后，XXXX 仍未进行现场确认，也未采取处理
措施，值班班长X 也未对现场巡检工通报。
2008 年8 月20 日18 时05 分，液氧泵出口压力由5.6MPa 提至6.5MPa，高压氧管道孔板处泄漏加剧，高压氧喷至架子板、保温棉等可燃物上，高速气流冲击产生火花，引起爆燃。
二、事故原因分析
（一）8 月19 日讨论液氧泵试车方案时重点强调了高压氧管道要进行气密，而空分车间和十三化建在试泵前未进行此项工作，有方案而不执行，是此次事故发生的直接原因。
（二）在液氧泵试车过程中，空分车间两次接到高压氧管道孔板处泄漏汇报，未采取停车处理措施，是此次事故发生的又一直接原因。
（三）空分车间职工在交接班时，未严格执行交接班制度，对现场情况不了解，是此次事故发生的重要原因。
（四）十三化建在回装孔板完成后，未要求空分车间进行气密查漏，华旭监理也未对该工作进行有效监管，是此次事故发生的又一重要原因。
（五）空分车间管理人员和运行人员责任心不强，发生异常未及时进行处理，导致事故进一步扩大，是导致此次事故发生的间接原因。
（六）液氧泵试车时，甲醇厂领导、各部门领导均到场监督试车过程，但没有对更换孔板后是否试压一事进行监督、检查，是事故发生的次要原因。
三、防范措施
此次事故虽然发生在空分车间，属于一般恶性责任事故，全厂各级人员必须深刻吸取此次事故的教训，坚持事故处理“四不放过”的原则，提高认识，积极行动起来，在本部门、本车间进行安全隐患排查，确保试车工作安全、顺利进行。
（一）各级领导要高度重视试车安全，把此次事故提高到质量安全体系有效运行的高度来认识问题，把安全放在一切工作的首位，加强领导，有效管理，加大试车工作中每一个细节的监督检查，切切实实落实**公司和甲醇厂的安全管理制度，确保试车工作安全进行。
（二）全厂各部室、各车间要牢固树立“安全第一”思想，切实做到“不安全不生产”， 做到一级对一级负责，严格按照甲醇厂下发的“三查三定”要求执行。
（三）各车间要重视试车工作，车间内部要分工明确，各负其责，对试车过程中出现的任何问题都要进行认真确认并研究处理措施。
（四）各车间要重视技术管理工作，技术人员要从标准、工序上充分考虑安全问题，试车时要严格执行试车方案和交接班制度。
（五）各车间在试车前要加强对管理人员和职工的培训学习，明确试车组织，加强试车过程中的执行力，强调“一伸手”的安全性和可靠性。
（六）各车间要重视现场工作，要将控制室和现场有效结合起来，上传下达通畅，确保不再出现类似事故。
（七）监理要加强对现场试车工作的监管力度，加强施工质量和试车安全性的管理。
（八）各部门、车间要严格票证管理制度，从思想上彻底杜绝麻痹和侥幸心理。
（九）机电部制定下发甲醇厂氧气管线、设备、阀门管理规定，绝对禁止带压在氧气管线、设备、阀门进行维修作业。
