一、事故经过
93 年，气化炉开车投料后，发现氧气入炉三十秒后仍有回升趋势，值班长指令现场操作人员对气化炉进料系统进行全面检查确认，发现气化炉岗位一楼地面煤浆倒淋管有煤浆泄漏，随即对气化炉岗位框架上煤浆入炉管线进行全面检查，发现九楼煤浆进料管线上的两自动切断阀间的倒淋阀严重关不到位。现场操作工请示控制室许可后，关闭该阀，阀门关闭后，煤浆全部入炉，产生大量煤气与原没有反应完的氧气混合达到爆炸极限，十秒后在洗涤塔发生爆炸，当中控人员听到爆炸后，值班长立即紧急停车。停车后打开洗涤塔人孔检查，发现塔内件全部炸坏，塔地脚螺栓拔长20mm。
二、原因分析
（一）煤浆管线冲洗倒淋阀在执行停车冲洗后关闭不到位。
（二）发现问题后，因操作经验不足未能及时采取停车措施。
（三）开车操作票及确认单执行不认真。
三、防范措施
（一）开车关键阀门确认单经值班长最终确认无误后，方可进行投料操作。
（二）取消两煤浆自动切断阀间的倒淋阀。
（三）进一步完善开车、停车操作票及确认单。
（四）进一步提高操作人员的业务素质，增强操作人员的判断能力，对出现的异
常情况做出正确的判断及处理。
